| 尊敬的老师： 您好！我是级班学生，学号：，所住宿舍幢室号床。因请假，请假时间：年月日起至年月日止，我承诺请假期间严格遵守国家有关法律法规，一切人身、财产、交通等安全责任自负。 本人联系电话：，监护人（父母），联系电话：，希望老师批准，谢谢！ 请假人： 年月日 |
| 班主任审核意见 年月日时分，我与的（父母）联系，电话：。经详细询问，确定情况属实，其监护人承诺该生请假期间严格遵守国家有关法律法规，一切人身、财产、交通等安全责任自负，与中文系以及临沧师专无关。 班主任签名： 年月日 |
| 系审核意见 系签章： 年月日 |
备注：此假条办理结束后复印，一式三份，系办公室、班级、宿管科(值班室)各存一份。
