尊敬的xx老师:
本人姓名xx班级xx,因xx(请假原因)需前往xx(请假前往地点)请假xx天,请假从xx月xx日至xx月xx日共xxx天。本人联系方式xxxxx。
本人保证外出期间自觉遵守国家法律法规,注意个人出行安全,并保持联系方式二十四小时开通,保证在请假的'截止日按时返校并销假。
此致
敬礼!
申请人:xxx
xx年xx月xx日