申请人：______________，男/女，汉族，生于_____________年_____月__________日，住_____________。
请求事项：_________________依法认定申请人_________________的受伤为工伤。
事实及理由：______________于_______________年__________月__________日聘请申请人_____________给_____________从事_________________工作。_______________于__________年_____月__________日在________________工作过程中，因_________________导致___________________，造成申请人________________受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：_____________。
由于申请人在工作时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。
此致
________________劳动和社会保障局
申请人：______________
__________年__________月__________日
