委托人(单位)：_____________
法定代表人姓名：_____________职务：_____________
联系电话：_____________通讯地址：_____________
受委托人姓名：_____________工作单位：_____________
联系电话：_____________通讯地址：_____________
现委托(受委托人)与我(单位)与_________________的行政复议案中，作为我方委托代理人参加行政复议。委托权限如下：_________________
□1、代为发表行政复议代理意见
□2、代为放弃、变更或撤回行政复议请求
□3、代为签收行政复议法律文书
□4、其他事项：_________________
(委托人)签章
__________年__________月__________日
