委托人：性别：__年龄：住址：电话：____________
受委托人：姓名：职务：工作单位：电话：____________
受委托人：姓名：职务：工作单位：电话：____________
我与______________________________因________________纠纷一案，现委托上列受委托人作为我的________________诉讼代理人。
代理人________________的代理权限为：____________
代理人________________的代理权限为：____________
委托人：(签名)
___年___月___日
