病历号码：_________病人_________，性别_________，_________年_________月_________日生，因患_________需实施_________手术，经贵院_________医师(由医师亲自签名)详细说明下列事项，并已充分了解，同意由贵院施行该项手术麻醉：
一、施行麻醉及麻醉监视的方式：_________。
二、麻醉可能发生的并发症及危险(参阅背面麻醉说明书)：_________。
贵院实施手术麻醉时，应善尽医疗上必要的注意，手术麻醉或麻醉恢复期间，若发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处置。
此致_________医院(诊所)
立同意书人(签章)：_________身份证号码：_________住址：_________电话：_________与病人的关系：_________
_________年____月____日
