申请人姓名：_________________性别：_________________身份证号：_________________民族：_________________
通讯地址：_________________联系电话：_________________
被申请人：_________________公安(分)局
第三人姓名：_________________性别：_________________身份证号：_________________民族：_________________
通讯地址：_________________联系电话：_________________
请求事项：不服被申请人公安(分)局作出的决字[_____________]第号公安行政处罚决定，请求予以撤销。
事实与理由：____________
申请人：_________________姓名(按指印)
________年____月____日
