甲方：_______________(医疗机构)
乙方：_________________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
1、患者基本情况：
姓名：__年龄：_____ 性别：__________ 籍贯：__________ 住址：身份证号：_____ 住院号：____________
疾病诊断：____________
治疗结果：
2、双方共同认定的医疗事故等级：
3、医疗事故原因
4、赔偿数额
(1)医疗费：元；
(2)误工费：元；
(3)住院伙食补助费：元；
(4)陪护费：元；
(5)残疾生活补助费：元；
(6)残疾用具费：元；
(7)交通费：元；
(8)住宿费：元；
合计：元
5、偿款给付时间：
6、违约责任
甲方：___________
乙方：___________
