委托单位(委托人)：_________________
住所地：_________________
法定代表人：_________________职务。
受委托人
姓名：_________________，工作单位：_________________
职务：______________，电话：_________________
姓名：______________，工作单位：_____________
职务：______________，电话：_________________
现委托上列受委托人在我单位与在纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理人的代理权限为：_________________代为承认、放弃、变更诉讼请求，参与和解、调解，代收法律文书等。
委托单位(人)：_________________(盖章)
____年____月____日
