申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________。
委托代理人：_________________(姓名)电话：_________________
被申请人：_________________(名称)
行政复议请求：_________________(据实填写)
事实和理由：_________________(理由充分，依据准确)
附件：
1.申请书副本__________份
2.申请人身份证明材料复印件
3.授权委托书
4.其他有关材料__________份
申请人(签名或者盖章)：_________________
_____________年__________月__________日
