________________(单位或部门名称)：_________________
兹委托_______________(身份证号码：________________)负责办理_____________工作(事宜),请予以办理，(或请将___________________(具体事务)如何处理)，,由此产生的一切责任和后果由我(本人或单位)承担，与贵(单位或部门)无关。
特此申明！
授权有限期：______________年__________月*__________日-_____________年__________月__________日
委托人：______________(身份证号：_____________)(亲笔签字)
被委托人：______________(身份证号：_________________)(亲笔签字)
单位名称：_________________公章
_____________年__________月__________日
