(_____________)民____号
_____________人民法院：____________
……(写明当事人及案由)一案，本院作出(_____________)……号财产保全/行为保全民事裁定。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百六十二条规定，委托你院采取保全措施。请接到本函后，立即进行保全，并将保全情况及时函复我院。
联系人：________________(写明姓名、部门、职务)
联系电话：_______________
联系地址：_______________
附：_________________
1.诉讼案件立案材料
2.(_____________)……民_____……号财产保全/行为保全民事裁定书
3.有关委托保全财产情况的材料
_____________年__________月__________日
