委托人姓名(或单位名称)所在地址：_________________
法定代表人或者代表人姓名：_________________职务：_________________
受委托人姓名：_________________职务：_________________工作单位：_________________住址：_________________电话：______________
现委托上列受委托人__________在我单位与__________因__________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
受委托人委托代理权限如下：________________
委托代理时间为：________________
委托人或单位(盖章)：_________________
法定代表人(签名)：______
___________年__________月__________日
签订地点：________________
