收养人：_____姓名：_____性别：_____年龄：_____籍贯：__________
职业：__________
婚姻状况：__________工作单位：_______________详细住址：____________________
送养人：_____姓名：_____性别：_____年龄：_____籍贯：_____
职业：__________
婚姻状况：__________工作单位：__________详细住址：__________________________
被收养人：_____姓名：_____性别：_____年龄：_____籍贯：__________
根据中华人民共和国收养法的规定，经收养人和送养人协商一致，达成以下协议：
1.收养原因：_________________________
2.送养原因：_________________________
3.收养人的权利和义务：____________________
4.送养人的权利和义务：____________________
5.其他事项：______________________________
收养人：__________
协议订立时间：_____年_____月_____日
送养人：__________
协议订立时间：_____年_____月_____日
见证人：__________
协议订立时间：_____年_____月_____日
