申请人：_________________(姓名，性别，年______月______日生，民族)。
(法定监护人)：_________________(姓名，性别，年______月______日生，民族)。住址：_________________，与申请人关系_________________。电话：_________________
申请事项：____________
请求免交、缓交诉讼费
申请人因_________________一案，已向贵院提起诉讼，由于申请人家庭经济困难，且申请人仍在治疗中，所需医疗费用尚无从筹措，无力交纳诉讼费用，因此，申请人特根据《中华人民共和国民事诉讼法》及《诉讼费用交纳办法》及相关规定，向贵院提出申请，请求贵院批准申请人免交诉讼费用，或者待判决后再行交纳为盼！
此致
__________区人民法院
申请人(法定代理人)：_________________
_________________年_________________月_________________日
