__________派出所：____________
本人_______________，男，_______年_______月_______日出生，现居住在________________，目前户口成员共_____人。鉴于本人已结婚，并育有一子，经济以独立，现为了解决工作、生活等问题，经与全体家庭成员协商一致，同意本人_______________、妻子_______________及儿子_______________从原户中分出，另行立户。特此申请！
户口分户报告敬请予以批准，为谢！
申请人：______________
_______年_______月_______日
