委托人：________________性别：________________年龄：________________
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身份证号码：________________联系电话：________________受委托人：________________
身份证号码：________________联系电话：________________委托人与受托人系关系，兹委托受托人为我的合法代理人，代表我办理。
代理权限为：________________
代理期限：自________年____月____日起至________年____月____日止。
委托人：________________
________年____月____日
