申请人：______________，性别，__________年__________月_____日出生，民族，籍贯，住_______________市_______________街，是__________公司职工。
被告：_________________公司，地址：_____________
法定代表人：______________任__________职务
联系电话：________________
请求事项：____________
请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。
事实及理由：____________
申请人是_______________公司职工，_____________年__________月被招入公司，担任__________工作，在_________________年_________________月_________________日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。
申请人：_________________
_________________年_________________月_________________日
