委托人：_________________
受委托人：_________________
委托人因与原告_____________一案，根据《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定，特委托_______________代为处理本案诉讼事宜。
代理人的代理权限为：_________________
1、收集、提供证据，提出回避申请；
2、代为陈述案情，进行辩论；
3、代为承认、放弃、变更诉讼请求；
4、代为进行和解、调解；
5、代为提起上诉或反诉；
6、代领法律文书；
7、代为办理诉讼退费手续。
委托人：_________________
受委托人：_________________
年月日
