申请人：_________________
请求事项：____________
请求人民法院依职权指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。
事实和理由：____________
申请人与交通事故索赔一案已诉于人民法院，现已受理。申请人为治疗事故造成的伤害，花费了大量的费用，至今还经常感到胸闷、头晕，需要进一步的治疗。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，为维护申请人的合法权益，特向人民法院申请指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。
此致
_______________市_______________区人民法院
申请人：_________________
_______年_______月_______日
