申请人：_______________，男，__________岁，_____族，__________省__________市人，__________市__________厂工人，住本市__________路__________号。系犯罪嫌疑人___________之父。
被申请取保候审的犯罪嫌疑人：_______________，男，__________岁，__________市人，__________市__________厂工人。因涉嫌伤害罪，于__________年__________月__________日被__________市__________区公安局刑事拘留，现关押在__________区看守所。
申请人为保证被申请取候候审的犯罪嫌疑人___________遵守有关规定，提出由___________担任保证人。保证人___________系申请人___________之妹，女，__________岁，__________市__________区__________局干部，为人正派，有固定收入和住处，有能力履行保证义务。
申请人和保证人保证监督被保证人___________严格遵守有关规定，做到：
(1)保证不离开本市；
(2)保证随传随到；
(3)保证不干扰证人作证；
(4)保证不毁灭、伪造证据或串供。并且保证随时向执行机关报告被保证人的情况。
此致
__________市__________区人民法院
申请人：_______________(签字)
保证人：_______________(签字)
__________年__________月__________日
