甲方：____________，性别：___________，汉族________________，_____________年_____________月出生，现住________________，身份证号码为：____________，联系电话：____________。
乙方：______________，性别：____________，汉族，_____________年_____________月出生，现住_____________，身份证号码为：____________，联系电话_____________。
__________年11月6日晚上，甲、乙双方在候公渡利村吃饭因甲主动劝酒过激时双方摔倒后，以致甲方左腿受伤一事(手术后经法医鉴定为轻伤：_______________膝盖处胫骨粉碎性骨折)。现甲、乙双方根据各自的过失程度，经充分协商，自愿达成如下协议：
一、乙方一次性支付医疗费人民币__________0元(大写：_______________贰万元整)给甲方。乙方根据甲方要求，提供相应的票证供甲方办理保险理赔手续。
二、甲方王功勋今后左腿出现任何问题均与乙方无关。
三、甲方王功勋今后不得再因此事追究乙方杜元冰的任何责任。
四、本协议一式三份，由甲、乙方和监督单位各执一份。本协议自签字盖章后之日起生效，各方都必须承担协议中各自义务。
甲方：____________乙方：____________
监督单位：____________
监督单位名称_____________
(盖章)
_____________年_____________月_____________日立
