________人民政府：____________
本人是________村村民小组村民，家里现有在册农业人口________人，住房间，面积㎡，建于__年，因原因，需在申请建房，申请用地类型（水田、旱地、山地、空闲地、原有宅基地）面积㎡，四址界限为：东；西；南；北，请批准。
申请人：____________
________年____月____日
附：所在村民小组户代表签名（80%以上代表签名方有效）
村民小组长意见（签名）________年____月____日
村委会意见（签章）________年____月____日
