户 籍 证 明
第( )号
兹：____________
姓名：性别：____________
民族：__________ 现户别：____________
出生日期：_________曾用名：____________
籍贯：婚姻状况：____________
身份证号：____________
住址：____________
为我 派 出 所 管 辖 居 民
特此证明
派出所：____________
贴
相
片
(加盖公章)
日期：__年______月______日
户籍民警签名：_______ 电话：___________
说明：此户籍证明应由其户籍所在地公安部门出具。
