申请人：_________________，性别______，年龄______，籍贯______，现住址__________________，联系电话____________
被申请人：_________________法定代表(或主要负责人)：_________________、职务______、住所______、联系电话____________
请求事项：_________________
1.请求裁决被申请人支付申请人工资______元；
2.________________________
3.______________________________
事实和理由：_____________________________
说明______________________________
申请人：________________
___________年_______月_____日
