申请人：_________________，女，_____________年__________月__________日出生，__________族，__________省__________县__________镇__________村__________组人，住__________市__________区__________街，身份证号码：_____________，联系电话：_________________。
被申请人：________________，地址：__________________法定代表人：______________，联系电话：________________。
请求事项：_________________
请求依法认定申请人在__________年__________月__________日受伤为工伤。
事实与理由：_________________
申请人是_____________职工，于_____________年__________月__________日被招入，担任_____________。_______________年_______________月__________日下午约__________点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人__________受伤。申请人受伤后，立即在________________医院治疗，诊断为_____________，后转入________________医院治疗，仍诊断为________________。
根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。
此致
________________劳动和社会保障局
申请人：______________
20__________年_____月_____日
