_______________村委会：____________
我叫__________，是__________大队的村民(阐述下性别，出生日期，婚姻状况，家庭现状).因_______________原来(阐述下你的实际情况，就是无房，与父亲分家，需要地方居住等，把实际情况表述清楚就可以了)，现申请土地的划拨及在该土地上建房。根据农村居民建房的有关规定，特想__________申请宅基地一处，特此申请，敬望批准。
申请人：_________________
日期：_________________
