申请人：_________________
被申请人：_________________
申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为，向_________________机关提出复议申请，要求_________________。
事实及理由：____________
此致
_____________________________(受理复议申请的行政机关)
申请人：_________________(签名或盖章)
_________年____月___日
附：
1.申请书副本_________________份；
2.证据_________________份。
