甲方(遗赠人、被抚养人)：_______________
性别：_______________
出生日期：_______________
住址：_______________
身份证号：_______________
乙方(受赠人、抚养人)：_______________
性别：_______________
出生日期：_______________
住址：_______________
身份证号：_______________
甲方愿意将本协议第一条中所有的个人财产遗赠给乙方，并由乙方承担抚养甲方义务；乙方愿意承担抚养甲方义务，并愿意接受甲方遗赠的财产，为此，就遗赠抚养相关事宜，在双方平等自愿基础上经协商一致达成如下协议，双方共同遵守：
(此处为赠予与赡养的具体内容)
甲方(签字)：_______________
乙方(签字)：_______________
签订日期：_______________
