申请人：______________，性别_______，年龄_______，工作单位：______________，住所______________，联系方式：______________。
被申请人：______________县人事劳动和社会保障局，住所地：______________。
负责人：_________________，职务：_________________。
______________作出的工伤认定决定(_______号)，向_______人民政府提出复议申请，请求：撤销被申请人作出的认定为工伤。
复议请求：____________
《工伤认定决定书》关于不属工伤或视同工伤的决定并重新认定。
一、请求复议机关撤销被申请人作出的决定。
二、请求复议机关依法作出受伤属于工伤的认定决定。
事实与理由：____________
此致
______________县人民政府
申请人：______________
_______年_______月_______日
