我叫_____________，性别_____________，年龄_____________
现住__________________，身份证件名称________________号码_________________，单位及职业________________，联系方式________________，与犯罪嫌疑人________________是________________关系。
我自愿向________________公安局作如下保证：_________________
监督犯罪嫌疑人________________在取保候审期间遵守下列规定：_________________一、未经执行机关批准不得离开所居住的市、县；二、在传讯的时候及时到案；三、不得以任何形式干扰证人作证；四、不得毁灭、伪造证据或者串供。
如发现犯罪嫌疑人可能发生或者已经发生违反上述规定的行为，我即设法制止并及时向公安机关报告，如有违反，愿承担法律责任。
此致
_____________公安局
保证人 ________
____ 年 _____ 月 _____ 日
