_________________学院保卫处：_________________
因本人(姓名，年龄，户口所在地，身份证号码，以及就读班级)结婚登记(或者别的什么原因)，需要在_________________年_________________月_________________日到_________________年_________________月_________________日期间借用学校户口表，此表只用于_________________一事，不作他用，本人在借户口表期间，对户口表的保管一事全权责任，定会完好无损的于规定期限内交回，希望给予批准为谢！
特此申请！
申请人(签名按手印)：_________________
_________________年_________________月_________________日
