委托人：_________________姓名：____________性别：____________年龄：____________
职业住所：____________
邮政编码：____________联系电话：____________
委托代理人：_________________姓名：____________性别：____________年龄：____________
职业住所：____________
身份证号码律师证号码：____________
邮政编码联系电话：____________
我不服(被申请人的具体行政行为)，向(行政复议机关名称)提出行政复议申请一案中，
现委托(委托代理人姓名)作为我参加行政复议的代理人。
委托期限：_________________
代理权限如下：_________________
委托人签字：_________________
受委托人签字：_________________
______年_______月_____日
