甲方：______________身份证号：_______________
乙方：_______________患者及家属：_______________身份证号：_______________
尊敬的患者家属：为了使我们彼此信任，高度负责，建立好医患关系，共同努力彻底成功治愈每一位患者，使他们走上康复之路，恢复健康！
特定如下协议：
1、乙方患者疾称名称：
2、甲方能保证治愈
3、甲方要求乙方注意事项：
4、乙方付给甲方医疗费用：
5、乙方自愿要求甲方治疗疾病时，请在就诊时之前拿出最近病情的诊断报告，及其它疾病(慢性肝炎、心脏、肾脏、其他过敏性疾病)的诊断报告书。以防万一，若不提前申明，隐瞒不说者出现问题后果自负。
6、乙方患者必须按照甲方医生的治疗方案治疗。若不按医嘱治疗，造成不良后果责任自负。
7、如乙方患者在治疗过程中，未经医生同意中途放弃治疗的要付给甲方医生全部费用的50%的治疗费。
本协议一式两份详阅知情后签字生效。
甲方(医生签字)：_______________
乙方(患者签字)：_______________
_______________年___________月___________日
