1、姓名：_________________性别：________________年龄：_________________
2、联系电话：_________________与受伤职工关系：___________________
3、申报人单位全称：___________________
二、申报时间：_____________年________________月_____________日
三、申报内容：_________________
1、伤者姓名：________________性别：______________年龄：_____________工种：__________________
2、伤者身份证号码：________________
3、伤者单位全称：_________________
4、单位地址：________________
5、伤害日期：_________________年_____________月_____________日
6、伤害类别：_________________生产□;交通□;意外□
7、伤害部位：_________________头□;颈部□;躯干□;上肢□;下肢□;生殖器官□；
8、伤害程度：_________________轻度□;重伤□;死亡□
四、发放申报材料
申报人(签名/盖章)
____ 年 _____ 月 _____ 日
