_______________派出所：____________
本人_______________，男，__________年__________月__________日生，__________文化。身份证号码：______________，户籍所在地为_______________，农业(城镇)户口，户主为本人父亲_______________，身份证号码：________________，另有家庭成员_____名，分别是：____________
本人母亲_______________，身份证号码：_____________；本人奶奶_______________，身份证号码：________________；
本人妻子_______________，身份证号码：________________；
本人女儿(儿子)_______________，身份证号码：________________。鉴于本人现已结婚成家并已有小孩，经济已独立，加之四代同堂，不同时代的人生活习惯、消费观念等难免存在代沟，不利于家庭和谐。经与全体家庭成员协商一致，同意本人(_______________)及本人妻子(_______________)和女儿(_______________)从原户中分出，另行立户，户主为本人，特向贵所提出分户申请，落户仍在________________。敬请批准予以分户为谢。
申请人及家庭成员(签字)：_________________
_____________年__________月__________日
