委托人：______________，_____，_____________年__________月出生，住址：________________，公民身份号码：__________________。
受托人：______________，_____，_____________年__________月出生，住址：________________，公民身份号码：__________________。
现委托在我与交通事故一案中，作为我参加诉讼的委托代理人，委托权限如下：_________________
1、2、
委托人：_________________(签名或盖章)
被委托人：_________________(签名或盖章)
________________年________________月_____________日
注：_________________
