申请人：______________，男/女，_____________年__________月__________日出生，_____族，_________________(写明工作单位和职务或者职业)，住_________________，联系方式：_________________
法定代理人/指定代理人：______________
委托诉讼代理人：______________
(以上写明申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
请求事项：____________
撤销指定_______________为_______________的监护人。
事实和理由：____________
因对_______________(原指定单位)指定担任_______________，_______________(写明被监护人的性别、出生日期、民族、写明工作单位和职务或者职业、住所)的监护人不服，向你院提出异议。
_______________(写明申请撤销指定监护的事实和理由)。
此致
_____________人民法院
申请人：_______________
_______________年_______________月_______________日
附：_________________指定意见书
