上诉人：________住所：________________电话：________________
法定代表人：________________职务：________
委托代理人：________________性别：________年龄：________
民族：________职务：________工作单位：________________
住所：________________电话：________________
上诉人因__________一案，不服________法院于________年________月________日________字第________号判决，现提出上诉。
上诉理由及请求：____________
________________
________________
此 致
________________人民法院
上诉人：________________(盖章)
法定代表人：________________(签章)
________年________月________日
附：
1、本上诉状副本___份。
2、有关证明材料___件。
