声明人：___________，男/女_____，______年______月______日出生，现住_______________，身份证编号________________
本人是被继承人__________的。被继承人___________于______年______月______日在__________市因__________去世。
死亡后在___________遗留有________________。
根据《中华人民共和国民法典》的规定，我是他的法定继承人之一，但本人经慎重考虑后决定：____________
完全自愿放弃对上述财产中属于遗产的继承，今后决不反悔。
声明人：____________
_____年______月______日
公证人：_______________
_____年______月______日
