甲方：_________________(受害人父亲)身份证号码：_________________
(受害人母亲)身份证号码：_________________
(受害人儿子)身份证号码：_________________
法定代理人：_________________身份证号码：_________________
(受害人妻子)身份证号码：_________________
乙方：_________________(驾驶人父亲)身份证号码：_________________
(驾驶人妻子)身份证号码：_________________
________年________月________日________时________分许，________驾驶车牌号为________的车行驶至________时发生交通事故，致死亡。甲、乙双方就赔偿事宜，经协商自愿达成如下协议：_________________
一、乙方自愿一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目(包括丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、处理事故家属误工费、交通费、住宿费等)共计________元(小写：_________________元)整。
甲方：_________________
___________年_______月_____日
乙方：_________________
___________年_______月_____日
