申请人：________________，年龄：________________，性别：_________________，住址：_____________。
委托代理人：________________，住址：_____________。
被申请人：_____________，住址：_____________。
法定代表人或者主要负责人姓名：_____________，职务：_____________。
集体土地征收补行政复议申请书请求：____________
_____________，
_____________。
事实根据和理由：____________
_____________，
_____________。
此致
________________行政复议机关
申请人：_________________
_______年_______月_______日
