甲方：__________
乙方：__________
丙方：__________
调解员：__________
一、__市__区人民法院__民一初字第_号民事判决书判令：乙方赔偿甲方因交通事故造成的经济损失__元，并承担案件受理费__元，诉讼保全费__元，合计___元。现乙方一次性支付给甲方___元即案结事了，其他费用均由甲方负责，甲方完全同意，并自愿放弃不足部份。
二、上述款项在签订本协议书时当场付清，双方不得再为此事发生纠纷。
三、本协议书经双方签字确认从签定之日起生效。
四、本协议书一式三份，甲、乙双方各执一份，报___人民法院终结本案执行程序一份，内容相同，具有同等效力。
甲方：__________
乙方：__________
丙方：__________
时间：__________
