甲方：_________年龄：_________住址：_________身份证号码：_________
乙方：_________年龄：_________住址：_________身份证号码：_________
丙方：_________年龄：_________住址：_________身份证号码：_________
丁方：_________年龄：_________住址：_________身份证号码：_________
甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑各方实际情况，就_________年_________月_________日发生在工地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达成和解协议如下：
一、各方确认甲方于_________年_________月_________日在工作中于工地受伤，后丙方垫付甲方_______万元用于其治疗康复，对此，各方予以确认；
二、甲方于_________年_________月_________日治疗终结出院，继续康复，对此，各方予以确认；
三、就前述甲方人身损害赔偿案件，各方同意按一下比例划分各方责任，即乙方责任为_________%，丙方责任为_________%，丁方责任为_________%；
四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币元整(大写：_________万元);方支付方垫付甲方的各种费用元(大写：_________万元)，甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。
五、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式_________份，甲、乙、丙、丁各方执_______份，见证人一份。
各方身份证复印件、营业执照：____________
甲方(签字)：_________________
________年_______月________日
签约地点：____________
乙方(签字)：________________
________年_______月________日
签约地点：_________________
丙方(签字)：__________________
________年_______月________日
签约地点：___________________
丁方(签字)：__________________
________年_______月________日
签约地点：____________________
