申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________。
法定代理人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________。
法定代表人或主要负责人：_________，职务：_________，住址：__________________。
委托代理人：_________律师事务所_________律师
申请人因_____________(案由)一案，于________________年________________月_______________日向你机关申请复议，现请求撤回行政复议申请。
撤回行政复议申请的理由：____________
特此申请撤回行政复议申请，请予核准。
原提起行政复议申请时所附送的证据材料：____________
共_______________件，请予发还。
此致
_________________(复议机关)
申请人：_____________
________________年_______________月___________日
