本人_________于_________年_________月_________日与贵公司(商号)_________所签订的合同，兹依瘦身美容合同规定解除/终止。
就贵公司应退本人之金额人民币_________元，请于一个月内支付现金、票据或汇人下列银行账号。
银行分行：_________
存款账号：_________
户名：_________
又本人所购买寄存于贵公司的未退还的商品，请许可领回。
原立合同人(解除合同/终止合同人)：_________(签字)
住址：_________
此致_________公司(商号)
负责人：_________(签字)
日期：_________年_________月_________日
