甲方：_____
乙方：_____
事由：______年______月_____日早晨打水的过程，甲方瓶破碎无意把乙方右脚烫伤，经户县惠安医院检查并治疗，乙方已基本痊愈。
根据以上情况，我校依照户县第八中学重大违纪处理办法对双方进行调解，经甲乙双方家长协商，自愿达成协议：
1、乙方受伤产生的医药费营养费由甲方承担，一次性付给甲方医药费_____元，营养费_____元；
2、本次调解为一次性调解，双方不得以任何借口挑起纠纷；
3、经调解，双方无争议，调解协议双方签字后生效。
甲方当事人：_____
乙方当事人：_____
调解人：_____
日期：______年______月_____日
