委托编号：____________
客户填写
委托方
名称
电话
地址
传真
联系人
邮编
检测类别
□委托检测□来样检测□其它
样品数量
分析编号
样品原号
样品性状
检测项目
检测依据
及项目
指定检测依据的标准或方法
由本院选定合格标准方法
同意用本院确定的非标准方法
样品处理意见
检毕样品处置：□检后取回□委托本中心自行处理□其它
报告份数
（）份
报告发放
□自取□邮寄□其它：____________
其它要求
本院填写
核查样品
是否符合检测要求□符合□不符合：____________
预计完成日期
________年____月____日
其它声明
备注
双方确认
客户签名确认本协议内容。
委托人签名：________
________年____月____日
本院评审意见：能否满足客户要求
（）满足（）不满足：____________
业务受理员签名：______
________年____月____日
