委托人：_____________
学号：_____________专业：__________身份证号：_________________电话：____________________
被委托人：______________
学号：______________专业：__________身份证号：__________________电话：____________________
住址：_____________________________________
委托原因及事项：____________
本人因工作原因，无法亲自来校领取本人的毕业证书等毕业材料，本人特委托_________代领本人的毕业证书等毕业材料。受委托人所代理领取行为经本人授权，合法有效。代为领取所产生之后果自负，因代领过程中所发生的毕业证书、档案材料遗失等事项，责任自行承担。
特此申明。
委托期限：自签字之日起至上述事项办完，毕业证书、档案等资料给我为止。
委托人：_____________
被委托人签字：__________
______年______月______日
