委托人：________________，性别：________，________年________月________日生，________族，住址：________________，电话：________________
被委托人：_______，性别：_______，出生年______月：___________________民族：_______工作单位：_____________职业：_______住址：_____________。
现委托_______在本人与_______一案中，作为本人参加诉讼的委托代理人，委托权限如下：_______。
委托人：______________(签名或盖章)
被委托人：____________(签名或盖章)
_______年_______月________日
